Chaque prestation ou médicament inclut obligatoirement une part personnelle versée par le patient, également appelée ticket modérateur. Il s’agit de la différence entre le tarif officiel d’une prestation de soins et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire. Afin d’éviter que ces frais soient trop élevés pour les personnes qui nécessitent de nombreux soins médicaux, le maximum à facturer (MAF) fixe une limite du montant total du ticket modérateur par ménage.
Le montant du plafond est calculé de différentes manières :

• le MAF revenus : le montant du maximum à facturer est calculé sur la base du revenu du ménage (par cinq tranches de revenu – six depuis 2022) des trois années précédentes ;
• le MAF social : destiné aux personnes qui ont droit à l’intervention majorée, le maximum à facturer s’élevant à 450 euros (à indexer – 2023 : 506,69 euros) par an par ménage ;
• le MAF malades chroniques : pour les ménages dont un membre possède le statut ‘affection chronique’ ou dont le ticket modérateur total de l’un des membres dépassait 450 euros au cours des deux années précédentes (à indexer – 2022 : 506,79 euros), le montant plafond ‘normal’ a été réduit de 100 euros (à indexer – 2023 : 112,62 euros).

Indépendamment du revenu du ménage, le montant plafond par enfant (âgé de moins de 19 ans) est en outre limité à 650 euros (à indexer – 2023 : 732,03 euros) par an.

Si le montant du plafond est atteint, la mutualité remboursera le ticket modérateur que le patient débourse ensuite mensuellement. Le patient reçoit alors une attestation lors du premier remboursement.

Méthodologie

Le maximum à facturer est fixé par ménage. La définition d’un ménage n’est cependant pas identique pour le MAF revenu et le MAF social :

• Dans le cadre du MAF revenu, un ménage est composé de toutes les personnes domiciliées à la même adresse (le « ménage registre national »), qu’elles soient mariées ou cohabitantes légales ou de fait. Les personnes célibataires forment également un ménage.
• Selon le MAF social, un ménage est composé de la partie du ménage registre national qui a droit à l’intervention majorée, à savoir le/la bénéficiaire de l’intervention majorée, son ou sa partenaire et les personnes à sa charge.

Le système concerne uniquement le montant officiel du ticket modérateur. Ainsi, il n’est pas tenu compte notamment des suppléments d’honoraires des prestataires de soins non conventionnés ou des dépenses de soins non remboursées.

Tous les tickets modérateurs ne sont pas comptabilisés dans le calcul du plafond. Vous trouverez sur le site web de l’INAMI la liste des prestations de soins qui sont prises en compte dans le calcul du plafond.

Dans le cadre du MAF revenu, qui est défini à partir du revenu net imposable du ménage, on utilisait jusque fin 2021 cinq tranches de revenu afin de déterminer le montant plafond à appliquer (de A à E). Les montants ci-dessous étaient d’application en 2020 :

Depuis 2022, la tranche de revenu A compte plusieurs sous-tranches. Dorénavant, la tranche de revenu la plus basse est comprise de 0 à 11.120 euros, avec un montant plafond de 250 euros (à indexer).

Les statistiques relatives au MAF sont publiées sur l’Atlas AIM un an plus tard que d’autres indicateurs : la facturation de l’année doit être complète afin de pouvoir déterminer si le montant plafond a été atteint, ce qui demande davantage de temps.

L’Atlas AIM ne comporte pas de statistiques sur le MAF pour les enfants âgés de moins de 19 ans ; les chiffres ne sont pas significatifs (0,1 % de la population).

Chiffres globaux

En 2020, 8,5 % des ménages belges ont atteint le montant plafond de leur maximum à facturer. Ils représentent près de 8 % des personnes domiciliées en Belgique. Ces chiffres sont un peu plus élevés en Région wallonne et un peu moins en Région Bruxelles-Capitale.

Ces 10 dernières années, le pourcentage est resté relativement stable, mais depuis 2019 il diminue. Cette année-là, la compétence relative notamment aux hôpitaux gériatriques et de revalidation a été transférée aux régions, ce qui explique pourquoi les tickets modérateurs qui y sont payés ne sont plus comptabilisés dans la somme au niveau fédéral. En septembre 2023, les ministres régionaux et fédéraux compétents sont parvenus à un accord : à l’avenir, ces tickets modérateurs régionaux seront également pris en compte dans le maximum à facturer.

En 2020, la pandémie de coronavirus a entraîné une baisse encore plus importante. Les confinements ont provoqué le report des soins non urgents. Par conséquent, une partie des patients n’ont pas atteint le montant plafond.

MAF revenu et MAF social

Un taux de 5,7 % des personnes domiciliées en Belgique a atteint le montant plafond du maximum à facturer selon le revenu. Environ deux tiers des personnes dont le ticket modérateur est remboursé via le maximum à facturer y ont droit via ce plafond. En 2020, plus de 2 % des bénéficiaires de Belgique ont atteint le montant plafond du maximum à facturer social. Cela représente 11,5 % des bénéficiaires de l’intervention majorée, personnes pour qui le MAF social est prévu.

MAF malades chroniques

Un peu plus de 5 % de la population a atteint en 2020 le montant plafond du maximum à facturer dans le cadre du MAF malades chroniques. Ici, le montant plafond est diminué de 100 euros (à indexer) lorsque le patient possède le statut affection chronique ou a déboursé un minimum de 450 euros (à indexer) de tickets modérateurs au cours des deux années précédentes.